無(wú)錫2021年6月1日 /美通社/ -- 為解決近年來(lái)越來(lái)越受到關(guān)注的“醫(yī)保欺詐”的問(wèn)題，云腦數(shù)據(jù)構(gòu)建了大數(shù)據(jù)醫(yī)保基金安全分析平臺(tái)，依托大數(shù)據(jù)+人工智能建立監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金欺詐違法違規(guī)行為篩查和精確查處。
醫(yī)保欺詐主要存在以下問(wèn)題：
為預(yù)防、震懾醫(yī)保欺詐犯罪，減少醫(yī)保基金流失，規(guī)范藥店醫(yī)保刷卡管理，完善藥店安全防范體系、提高醫(yī)保系統(tǒng)整體防控能力，創(chuàng)建文明、安全、和諧的購(gòu)藥環(huán)境，云腦數(shù)據(jù)通過(guò)在藥店安裝視頻監(jiān)控?cái)z像機(jī)，采集藥品買賣過(guò)程中視頻圖像，通過(guò)人工智能圖像分析，提取視頻中藥品信息和藥店?duì)I收系統(tǒng)中的交易信息進(jìn)行比對(duì)，分析出各藥店是否存在竄換藥品行為并及時(shí)報(bào)警、取證，以此實(shí)現(xiàn)：
（1）查找藥店出售藥品過(guò)程的不合規(guī)行為并及時(shí)報(bào)警，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金無(wú)意義的浪費(fèi)；
（2）針對(duì)一定時(shí)間的不合規(guī)行為數(shù)據(jù)積累，多維度分析梳理出當(dāng)?shù)仳_保行為特征，為相關(guān)部門提供輔助性建議。
云腦數(shù)據(jù)大數(shù)據(jù)醫(yī)保基金安全分析平臺(tái)構(gòu)造一個(gè)功能齊全、運(yùn)行高效、使用靈活、維護(hù)方便、易于擴(kuò)展、安全可靠的系統(tǒng)，為達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，云腦數(shù)據(jù)在系統(tǒng)建設(shè)中規(guī)范管理、加強(qiáng)統(tǒng)籌、講求實(shí)效、資源共享、安全優(yōu)先。目前平臺(tái)擁有四大功能，有效助力醫(yī)保反欺詐：
（1）異常報(bào)警
基于后端算法模型的分析結(jié)果，向客戶端應(yīng)用系統(tǒng)推送異常購(gòu)藥信息報(bào)警，幫助用戶及時(shí)發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)處理異常行為。基于報(bào)警信息構(gòu)建異常清單，可供用戶快速查詢和條件篩選。所有報(bào)警信息都存儲(chǔ)在服務(wù)器數(shù)據(jù)庫(kù)中，操作員可以根據(jù)條件查詢選擇時(shí)間段內(nèi)的報(bào)警/事件數(shù)據(jù)，點(diǎn)全部可查詢事件報(bào)警等全部歷史報(bào)警數(shù)據(jù)，點(diǎn)參數(shù)可選擇具體某個(gè)藥店的某個(gè)參數(shù)的報(bào)警數(shù)據(jù)，查詢結(jié)果可導(dǎo)出Excel打印。
（2）黑名單管理
根據(jù)用戶確認(rèn)異常確認(rèn)結(jié)果，構(gòu)建針對(duì)參保人和藥店的黑名單庫(kù)。根據(jù)客戶對(duì)黑名單監(jiān)管的業(yè)務(wù)需求，可實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)黑名單回溯、黑名單上傳維護(hù)、黑名單交易篩選、黑名單搜索、黑名單配置等功能。可根據(jù)業(yè)務(wù)流程提供模塊化的標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)處理流程，實(shí)現(xiàn)支持多種格式黑名單數(shù)據(jù)導(dǎo)入、多種規(guī)格的校驗(yàn)口、前臺(tái)可視化參數(shù)配置等功能，形成一個(gè)集中式的黑名單體系。
（3）重點(diǎn)人員監(jiān)控
除了在維護(hù)黑名單功能之外，還需要對(duì)重點(diǎn)人員進(jìn)行管控，所謂重點(diǎn)人員主要包括有醫(yī)保欺詐前科的人員，為了防止重點(diǎn)人員做出不利于社會(huì)和諧、穩(wěn)定的行為，需要了解重點(diǎn)人員的醫(yī)保行為信息。為了幫助用戶更好的管控重點(diǎn)人員，開(kāi)發(fā)了重點(diǎn)人員模塊，便于做到全方位的管控。
（4）統(tǒng)計(jì)分析
基于異常數(shù)據(jù)的積累，結(jié)合業(yè)務(wù)分析需求，定制開(kāi)發(fā)各維度的統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，包括領(lǐng)導(dǎo)駕駛艙和定制報(bào)表可視化。
此外，云腦數(shù)據(jù)在開(kāi)發(fā)建設(shè)中嚴(yán)格遵循了系統(tǒng)先進(jìn)性、實(shí)用性、開(kāi)放性、兼容性、整體性、共享性、安全性、保密性、可靠性、實(shí)時(shí)性、經(jīng)濟(jì)性等建設(shè)規(guī)則，形成了極具推廣價(jià)值的六大特點(diǎn)：
（1）先進(jìn)性與實(shí)用性相結(jié)合
系統(tǒng)建設(shè)采用先進(jìn)的思想、成熟的技術(shù)與設(shè)計(jì)方法，符合當(dāng)前潮流與未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，以便跟上信息技術(shù)的發(fā)展，具有較強(qiáng)的生命力，具有長(zhǎng)期使用價(jià)值。同時(shí)系統(tǒng)的安裝調(diào)試、軟件編程和操作使用又簡(jiǎn)便易行，容易掌握。
（2）前瞻性與經(jīng)濟(jì)性相結(jié)合
系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)在設(shè)備容量、計(jì)算機(jī)性能、軟件平臺(tái)指標(biāo)等方面有適當(dāng)?shù)某傲浚匝娱L(zhǎng)系統(tǒng)的生命周期。同時(shí)要把握好系統(tǒng)設(shè)備的性價(jià)比，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)用。
（3）通用性與特色性相結(jié)合
采用目前通行的、成熟的和具有普遍推廣價(jià)值的技術(shù)和解決方案，有利于技術(shù)交流，避免走不必要的技術(shù)彎路，也有利于項(xiàng)目成果的推廣和應(yīng)用。
（4）系統(tǒng)軟件穩(wěn)定、人機(jī)界面友好
系統(tǒng)界面友好，方便用戶學(xué)習(xí)使用，掌握全部功能。系統(tǒng)功能架構(gòu)易于理解，系統(tǒng)界面簡(jiǎn)單易用，系統(tǒng)功能強(qiáng)大，系統(tǒng)管理方便簡(jiǎn)潔，易于維護(hù)。同時(shí)，考慮系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息隨時(shí)進(jìn)行備份和更新，即使系統(tǒng)奔潰也能夠確保在短時(shí)間內(nèi)完成數(shù)據(jù)和系統(tǒng)的恢復(fù)。
（5）實(shí)時(shí)性
能進(jìn)行動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)的管理，并保持?jǐn)?shù)據(jù)的一致性，滿足數(shù)據(jù)更新及操作響應(yīng)的實(shí)時(shí)性要求。
（6）可擴(kuò)展性
系統(tǒng)設(shè)計(jì)中考慮到今后技術(shù)的發(fā)展和使用需求的變更，具有更新、擴(kuò)充和升級(jí)的可能。并根據(jù)今后客戶的具體需求升級(jí)擴(kuò)展系統(tǒng)功能，同時(shí)，本系統(tǒng)在設(shè)計(jì)中留有冗余，以滿足今后的發(fā)展要求。單點(diǎn)登錄，統(tǒng)一身份認(rèn)證，可與第三方系統(tǒng)集成及數(shù)據(jù)交換。
新技術(shù)解決新問(wèn)題，云腦數(shù)據(jù)醫(yī)保反欺詐系統(tǒng)，為人民的醫(yī)療保險(xiǎn)保駕護(hù)航。
